Maltrato y Homicidio de Niños

Sábado, 11 de Enero, 2014

Ha publicado el matutino “Clarín” (9/1/2014, Pags. 40 y 41) El homicidio a golpes de dos niñas, una en el Gran Buenos Aires, y la otra en la Capital Mendocina.
http://www.clarin.com/policiales/tragedia-Priscila-asesinada-golpes-casa_0_1063093757.html
http://www.clarin.com/policiales/Conmocion-Mendoza-crimen-detuvieron-padrastro_0_1062494062.html
El niño es a menudo, un blanco vulnerable por parte de los padres, lo que a veces deriva en homicidio.
Por ello, agrego el capítulo de mi libro “Tanatología, investigación de homicidios” donde paso revista de las formas clínicas de este aberrante delito.

Maltrato y homicidio de niños.

Escaldaduras: Localización topográfica habitual

Introducción:
“Caminando por nuestra calle ¡Cuantas veces he deseado transformarme en una maquina aporreante para vengar a los niños que he visto ser atacados, golpeados o  flagelados por sus padres, enloquecidos de ira! Se los puede ver en su acometida, con su mirada encendida, gritando a menudo contra un bebé que apenas ha dejado el pecho. Y, he ahí al pequeño lisiado y aturdido por los golpes, sin que nuestras cortes tomen cuenta de ello, como si estas víctimas mutiladas y discapacitadas no fueran miembros de nuestra comunidad. Nadie dudaría de enviar a las galeras a un juez que hubiera enviado condenado sin razón a un criminal.
¿Por qué entonces, se permite que padres y maestros azoten y castiguen en forma desmedida a sus niños? Esto no es corrección sino venganza. El castigo es una medicina para el joven, pero ¿Toleraríamos a un médico que se enfureciera con su paciente?

Miguel de Montaigne

“Essais” (Ensayos)

Burdeos-1566

Las palabras de Miguel de Montaigne, escritor, filósofo y consejero de los tribunales de justicia franceses, tienen plena vigencia actual, vivimos (y convivimos) en un mundo erizado por toda clase de violencias, situación a la que no escapan los niños. Su maltrato, a veces deriva en homicidio; ha llegado a ser un problema que se incrementa en forma alarmante y aún careciendo de estadísticas precisas sobre la magnitud del  delito, se infiere que su presencia es cada vez más evidente. Es totalmente inusual abordar un tema  a desarrollar citando en primer lugar  la casuística, pero ello es necesario para resaltar la importancia de  las palabras de  Montaigne. Examinamos a un niño de 3 años de edad con el fémur derecho fracturado, según su padrastro se había caído de la “sillita”. La silla secuestrada se sustentaba con 4 patas de 17 cm. de altura. La teoría  del accidente era inaceptable como verosímil. La investigación comprobó que la lesión había sido producida por un puntapié aplicado directamente al muslo de la criatura. El examen general detectó 25 cicatrices traumáticas, variables en forma y dimensiones localizadas en el tronco y  miembros,  desnutrición, ruptura del frenillo lingual, sarna y pediculosis. Transcurrido  un año reexaminamos al niño, esta vez, sobre la mesa de Morgagni; había sido sofocado con una almohada por el padrastro. La madre siempre permaneció en actitud pasiva y en silencio. En otra oportunidad practicamos la autopsia de una niña de 8 años de edad, muerta a golpes de martillo en el cráneo. La inspección comprobó 202 cicatrices traumáticas, prácticamente en todas las regiones corporales, desnutrición, callos fracturarios costales y cicatrices redondeadas de quemaduras, en dorso de la mano izquierda. Durante el juicio oral y público, los testigos de la vecindad declararon que la niña era sujeta con cadenas a un poste del gallinero, cuando los padres se ausentaban los vecinos la alimentaban arrojando víveres por encima de la pared medianera. En este caso el padre se comportaba como sujeto pasivo y silencioso.
Delimitación del tema:
Entendemos por “síndrome del niño maltratado”, “child abuse”, “Battered baby”, o “non accidental injury in childhood”, todo acto por acción u omisión contra la integridad física o mental de un menor, intencional y no accidental, por parte de sus padres, representantes legales, o cualquier persona encargada de su cuidado o custodia.
Por lo general no existen dificultades para determinar la causa de la muerte, en niños muertos a golpes. El desafío para el médico forense es establecer en forma clara y precisa la manera de muerte, en el tema que nos ocupa y descartar plenamente lo accidental y lo patológica. Hay niños con evidencias físicas de maltrato crónico, que fallecen finalmente por un traumatismo agudo; por lo general, craneano, abdominal o  sacudidas violentas. Y niños que mueren por una sola golpiza, sin signos demostrables de  sevicias anteriores. El médico forense debe separar categóricamente uno y otro caso, porque la responsabilidad penal del autor será diferente en cada uno de ellos. También debe tomarse en cuenta, que muchos  niños no fallecen presentando  signos de traumatismos externos, como ocurre con los casos expuestos intencionalmente a la acción de la  intemperie o privados de agua o alimentos. La tarea del médico forense esta dirigida a probar la intencionalidad del acto, excluir el accidente, probar la cronicidad o excluirla y valorar la historia de los hechos que relata el acusado.
Solamente en las últimas décadas se han reconocido en toda su extensión la violencia infligida por los padres a sus hijos y se han tomado los recaudos médicos, sociales y  legales para prevenir estos delitos. Antes e 1946, el fenómeno era casi desconocido excepto por los casos de infanticidio, en ese año John Caffey, radiologo legal de Pittsburg, informó sus observaciones, sobre una asociación común entre hematoma subdural y fractura  de huesos largos en niños, sin explicación  clínica aparente. En 1953 Silverman describe fracturas óseas en niños maltratados. En 1955 Wooley observó que  muchos casos de fracturas de huesos largos en menores, eran dolosos y los autores sus parientes. Estos trabajos constituyeron los antecedentes de la ponencia de Kempe en 1962, en la cual se propuso el nombre de “síndrome del niño golpeado”, también llamado “síndrome de Caffey-Kempe”
El concepto fue ampliado por Fontana al indicar que estos niños podían ser agredidos también emocionalmente o por negligencia, de modo que  sustituyó el término golpeado, por el de maltratado.

La primera denuncia que se conoce de maltrato familiar de un niño, fue hecha en 1875 en la ciudad de Nueva York por la sociedad protectora de animales. Fue el de la pequeña Mary Ellen, cruelmente golpeada y encadenada por sus padres adoptivos. Ante  esta situación sus vecinos decidieron llevarla  a los  tribunales, pero tuvo que ser representada por la sociedad protectora de animales, al no existir instancia legal alguna que la defendiera, a raíz de este caso surge en Nueva York, la primera” sociedad para la prevención  de la crueldad en los niños”, posteriormente se crearon sociedades semejantes en otros países. En el año 1924 se llevó a cabo la declaración de los derechos del niño, llamada declaración de  Ginebra, reconoció que  “la humanidad debe dar  al niño lo mejor de si misma”
En 1959 las Naciones unidas proclamaron la declaración de los derechos del niño, concretada en un decálogo de diez principios de gran contenido moral. Sin embargo, la situación de la niñez en el mundo, sigue mostrando estadísticas aberrantes.
En 1999 UNICEF informó que en la región de América latina y el caribe, no menos de 6 millones de niños, niñas, y adolescentes, son objetos  de agresiones severas y 80.000 mueren  cada año por causa de la violencia familiar.
Para cada caso de malos tratos existen otros 10 sin detectar. El niño pequeño es un testigo mudo y el niño  mayor no habla por miedo de castigo, todo permanece en el “secreto de familia”. En más del 90 % de los casos el varón es el agresor, no hay un perfil psicológico característico, puede ser rico o pobre, educado o no, joven o viejo, ocupado o desocupado, es simplemente la crueldad descargada contra un ser indefenso. La actitud pasiva del cónyuge, es la mayor parte de las veces incomprensible. El punto gatillo que desencadena los golpes fatales suele ser el llanto, la  micción, la defecación, o la negativa del niño a comer.

Circunstancias del hecho

Son siempre las mismas:

1. El niño llega muerto o fallece en el hospital.
2. Hay evidencia de traumatismos externos.
3. EL relato de las circunstancias es dudoso.

La sospecha de delito surge del interrogatorio de los padres, o de los encargados de su custodia, los detalles son los siguientes:

1. EL relato suele ser increíble o contradictorio, o los padres dan versiones distintas de lo ocurrido. A veces el niño fue transportado por otra persona que no es el padre.
2. EL padre culpa al niño de haberse herido, o acusa a otro niño o a su hermanito.
3. El padre no parece afectado por la muerte del niño.
4. EL padre se enoja al ser interrogado.
5. Se refiere al hijo como un “demonio”.
6. El padre cambia la versión de lo ocurrido, o esta resulta estereotipada e inmodificable.
7. EL padre esta demasiado a la defensiva o ansioso dentro de la entrevista.
8. El padre no tiene ninguna explicación de las lesiones o de la muerte del niño; insiste en que “no hay testigos”.
9. Los padres acusan al personal médico de mala praxis.

Cuadro lesivo

Los autores de estos tipos de homicidios no utilizan armas convencionales, atacan manualmente, golpeando, sacudiendo o derribando al niño a empujones; no son infrecuentes las quemaduras y las sofocaciones. La muerte es producida casi siempre por traumatismos cráneo-cefálicos o estallido de órganos abdominales. En el examen externo salta a la vista lo expresado por Johnson Cameron y Camps: “La piel y los huesos cuentan la historia que el niño no puede contar”.

1. Lesiones cutáneo-mucosas.
2. Equimosis:

a)      Suelen ser de distinta edad, o sea producidas en episodios diferentes, la guía es la coloración que marca el tiempo evolutivo.
b)      Localización en partes anatómicas no prominentes o cubiertas por los vestidos, o no expuestos a los traumas no accidentales, como la cara interna de las nalgas o los muslos.
c)      El cráneo y la cara, que representa la personalidad del niño, son los blancos más elegidos. Allí pueden observarse:

• Alopecia traumática, arrancamiento del cabello a tirones, rodeado de zonas de pelo sano, casi siempre observable en la región occipital u occipitoparietal.
• Equimosis en cuero cabelludo (coscorrones).
• “Nariz de boxeador” (rotura del tabique). Y “ojos de mapache” por golpes  en el caballete nasal.
• “Orejas de boxeador”, por golpes con la mano en el pabellón auricular.

Reece en 1990 describió el síndrome que lleva su nombre, es el bofetón en  la cara, que produce rotación / aceleración de la cabeza y sus consecuencias: equimosis de la oreja, edema cerebral homolateral y hemorragia de  retina.
d)     Desgarro del frenillo, por introducción forzada en la boca de un elemento romo, como una cuchara. Fractura de dientes por la misma causa.
f)       En los miembros, torso y nalgas, pueden observarse equimosis figuradas que orientan acerca del instrumento utilizado en la flagelación, como correas, sogas, perchas, etc. En tórax, abdomen y cara exterior de los brazos son características las equimosis digitales que Bernard  Knight denomina “sixpenny bruises”,  (ver imágenes 118 y 119) aludiendo a la forma y el tamaño de la moneda inglesa. Son producidas por la presión de los dedos, al sujetar o sacudir al infante. También se observa en el tobillo de niños pequeños (elevado y sacudido con la cabeza hacia abajo), o en el antebrazo de los más grandes, cuando se lo eleva y sacude a tirones.
Conviene certificar histológicamente el origen traumático de  la equimosis para descartar existencia de hemopatías o  refutar la frecuente observación de los padres “que el niño hacía equimosis con facilidad”.

1. Excoriaciones:

Los hallazgos usuales son los siguientes:
a)      huellas de ataduras en muñecas y tobillo.
b)      Mordeduras. Son una forma común de abuso de menores. Tienen las características de la variedad ofensiva, no llegan a seccionar el tegumento, dejan por lo general improntas contusas.
c)      Genitales: ligadura del pene como castigo de la enuresis.

1. Herida contusa: Se observa en la etapa final, vinculada al homicidio del niño.
2. Quemaduras: Signos de sospecha de maltrato:

a)      Demoras sin explicación en acudir al auxilio médico.
b)      Quemaduras con aspecto anterior al momento alegado del incidente.
c)      Ambivalencia con respecto a la búsqueda de auxilio médico.
d)     Distintos estadios evolutivos (recientes y antiguas).
e)      Quemadura aislada, ubicada en sitio inaccesible.
f)       Quemaduras incompatibles con la edad del niño.
Tipos de quemaduras:
En los casos de maltrato infantil se observan frecuentemente 2 tipos de quemaduras:
A. por calor  seco, debido al contacto con colillas de cigarrillos o sólidos quemantes
B. Escaldaduras:

•  la escaldadura, cuando el agente productor es un líquido caliente o en ebullición. Las quemaduras más frecuentes se producen con agua caliente de la canilla, el maltrato se desencadena mayormente cuando se esta enseñando al niño a defecar en el baño y la criatura derrama o ensucia el lugar, el castigo por la infracción es la escaldadura.

Formas clínicas:

• Quemaduras en “guante” o “calcetín”; las produce la introducción de la mano o el pie en agua caliente, se caracterizan por el límite neto y la ausencia de quemadura por salpicadura.
• Quemaduras en forma de “rosca”, se produce cuando se obliga al niño a sentarse en un recipiente con agua caliente. Indica que alguien sujetaba al niño impidiéndole escapar.
• Quemaduras por inmersión; es la más frecuente, se sumerge a los niños por las nalgas, el niño reacciona flexionando los muslos contra su abdomen. La forma en que el niño estaba dentro del recipiente, la “línea de inmersión” indicará que partes del cuerpo del niño estaban sumergidas y cuales no. Cuando el niño flexiona los muslos contra el abdomen la piel del abdomen forma pliegues, que escapan a la acción del calor, ello forma una zona con estrías quemadas y zonas intercaladas sanas, es la quemadura en “cebra”;  las regiones poplíteas, protegidas por las rodillas flexionadas, no están afectadas, dato también corroborativo del maltrato.

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• Cuando un niño tira por accidente de un recipiente con líquido caliente, ubicado sobre una hornalla, se quemará habitualmente la cabeza, cara, cuello, parte superior del pecho y brazos. La ausencia de quemaduras bajo el mentón, o en las axilas podría indicar que el
  líquido fue arrojado intencionalmente. El flujo gravitacional del “dibujo” de la quemadura y la posición del niño, pueden determinarse observándose los detalles de la quemadura.

A partir de los 52,7 ºC de temperatura del agua, la probabilidad de quemaduras, unida al tiempo de exposición  aumentan drásticamente el riesgo de la quemadura. (Ver esquema).

Temperatura del líquido	Tiempo de exposición
52.7   ºC—————————————————-1minuto
54,4 ºC   ———————————————-30 segundos
57,8 ºC———————————————-10   segundos
60,0 ºC———————————————-5  segundos
65,0 ºC ———————————————-2   segundos
70 ºC————————————————-1   segundo

EL nivel de confort del agua del baño oscila entre  37,8 ºC y 40 ºC. Algunos  calentadores de agua para baño alcanzan los 65 ºC. También debería determinarse la talla del niño y su capacidad para alcanzar el grifo, los niños muy pequeños no alcanzan  muy por encima de sus cabezas, ni tienden a pararse en puntas de pie para alcanzar algo, o poseen la fuerza y destreza necesaria para abrirlo. También es importante establecer la cantidad de vueltas necesarias que permiten accionar el grifo, el tiempo que demanda la salida del agua caliente y la temperatura que alcanza.
B. Quemaduras por contacto
Son producidas por planchas, hornillos, estufas, o utensilios calientes, etc. Presentan bordes nítidos y reproducen el agente productor.
El tipo más frecuente es el producido por colillas encendidas de cigarrillos, el patrón en caso de maltrato es el siguiente.

1. La ubicación en el dorso de la mano, o en el escroto es significativo de castigo.
2. Lo mismo ocurre con las lesiones  ubicadas en zonas normalmente cubiertas por los vestidos, indican intencionalidad.
3. La existencia de más de una quemadura excluye el accidente, la ceniza caliente de cigarrillo se separa después del contacto con la piel, un nuevo intento para quemar al niño, requiere la tarea de reencender la colilla.
4. La quemadura intencional con colillas encendidas produce una lesión  circular de aproximadamente 6,4 mm de diámetro, ampollar o crateriforme, de acuerdo a la duración del contacto; cicatrizan bajo costra. Las quemaduras accidentales por cigarrillo tienen forma irregular, son poco profundas y se observan en la cara.

5. Lesiones osteo-articulares
Las lesiones pueden ser manifiestas u ocultas. El estudio radiológico debe ser completo y minucioso, la cronología de las lesiones (recientes y antiguas) es dato clave para el diagnostico de maltrato, como lo consignara Silverman en el año 1953: Las fracturas son producidas por impacto directo, compresión sobre la caja toráxica (costillas), o por  tironeo y balanceo del niño con violencia, asiéndole  por la muñeca y el tobillo. Los hallazgos más siguientes son los siguientes:

1. Fracturas costales, a menudo bilaterales y localizadas en el arco posterior, cercano a la columna vertebral.
2. Fracturas de la epífisis y metáfisis (rotura de trabéculas óseas subyacentes al cartílago). Lesión    típica y hasta patognomónica para Cameron y Rae, causada por torsión, elongación o sacudida violenta.
3. Calcificaciones periosticas, por la sangre acumulada bajo el periostio que calcifica rápidamente, visualizándose en las radiografías a los 14 días. Cuando la calcificación se extiende a manera de puente, entre la metáfisis y la epífisis, la imagen es llamada en “asa de balde”   por Bernard Knigth.
4. “Nariz  de boxeador” Fractura de hueso y cartílago nasal.

6. Lesiones craneoencefálicas:
Las lesiones cráneo-encefálicas son responsables de las muertes infantiles, es en la mayor parte de los casos de maltrato. Las lesiones más frecuentemente observadas son las siguientes:
a)      Hematoma subdoral:
Es la lesión más frecuente. La diferenciación con caídas o “accidentes” es imposible. Causado por el desgarro de las venas puente, que atraviesan el espacio subaracnoideo y subdorale, drenando la sangre de las venas corticales en los senos venosos. Se producen por trauma directo o indirecto y asociados  a fracturas en el 50 % de los casos. Predominan en la región parieto occipital.
b)      Hemorragia subaracnoidea, edema cerebral, contusión cerebral.
Caídas infantiles y lesiones craneocefálicas:
El autor del  maltrato alega siempre, que la lesión del infante, fue producida por una caída accidental. La altura de la caída necesaria para producir lesiones, o la muerte ha sido siempre motivo de discusión, por parte de los médicos forenses que se ocupan del tema.
Una guía práctica es la siguiente:
a)      “Those who don`t cruise, rarely bruise”, o sea, “aquellos que no caminan, rara vez se lastiman” (“Hematomas en lactantes y niños-Dep. pediátrica-Fac. Med.-Univ. Washintong- Arch. Pedíatra. –Adolesc. Med. 1999-153-399). Para diferenciar las lesiones accidentales de las intencionales, relacionaremos la presencia de hematomas con la edad del paciente. Los autores consideran la edad de 9 meses como una guía razonable para juzgar a un hematoma como meramente accidental. Afirmar que los hematomas en menores de 6 meses son extremadamente infrecuentes, y particularmente poco común en menores de 9 meses. Los lactantes entre los 6 y 9 meses, pueden desarrollar hematomas a medida que comienzan a desplazarse y lo habitual es hallarlos en determinadas zonas anatómicas, como la región tibial anterior, rodilla, muslo y frente. Son comunes en niños que se desplazan y caminan.
b)      EL niño no rebota, la multiplicidad de lesiones sugiere maltrato.
c)      Según Vincent Di Maio el 95 % de las lesiones intracraneales en infantes es producida por maltrato y no por caída accidental.
d)     Helfer R.- Slovist y Black M. (“Innjuries resulting when small children fall out of bed”- Pediatris 1980-73-339), estudiaron caídas de niños de cunas, camas, y camillas hospitalarias; la altura de caída fue de aproximadamente 90 cm, el total de casos fueron 85. en 57 casos no hubo lesiones aparentes, en 20 niños se registraron contusiones leves, en 17 casos se comprobaron heridas contusas de pequeño tamaño, excoriaciones y hemorragia nasal. En un solo caso se comprobó fractura de cráneo.

1. “Shaken baby  syndrome”: (Caffey 1974)

O síndrome del bebé sacudido. Estos niños  son tomados con ambas manos por el tórax y sacudidos violentamente en  sentido anteroposterior para acallar el llanto. La cabeza del lactante se desplaza bruscamente de adelanta hacia atrás, la inmadurez de los músculos del cuello, no pueden soportar el peso de la cabeza. El efecto es de “latigazo”, ello provoca el desplazamiento de la masa encefálica,  y su consecuencia, el desgarro vascular. Sobrevienen entonces, la hemorragia subdural, la hemorragia retiniana y sus complicaciones neurológicas. Algunas veces pueden ocurrir por ignorancia de los padres.

1. Lesiones en el tórax y abdomen:

Las lesiones de los órganos contenidos en la cavidad toráxica y abdominal, producen frecuentemente la muerte del niño.
a)      Lesiones pulmonares: contusión pulmonar, hemotórax y neumotórax.
b)      Lesiones de órganos abdominales: Hematoma duodenal  intramural, pancreatitis hemorrágica, ruptura gástrica, duodenal, o yeyunal. Hematoma retroperitoneal, desgarro hepático.

1. Muerte por abandono o negligencia:

No se trata simplemente de un aparente descuido, salta a la vista el rechazo, falta de afecto o la intención de deshacerse del niño. Variedades:
a)      En la negación intencional de alimentos. El niño muere de hambre (“starvation”) o por  enfermedad intercurrente. La autopsia demuestra:
a.1) Pérdida extrema de peso corporal.

a.2) Ausencia de grasa subcutánea y visceral.
a.3) Estomago vacío.
a.4) Disminución de tamaño de los órganos.
a.5) Edemas.
a.6) Atrofia muscular.
a.7) Piel pálida.
a.8) Aspecto general de “viejo”.
b)      Otras formas:
b.1) Exponerlo a la inclemencia del tiempo. (Frío-calor).
b.2) No administrar sus medicamentos (asma, epilepsia, etc.).
b.3) Retardo intencional de la atención médica.
b.4) No reaccionar ante peligros que amenazan la vida del niño.

1. Síndrome de Munchaussen:

Descrito por Meadow en 1977. El padre o tutor crea enfermedades inexistentes en el pequeño, que resultan en exámenes traumáticos y hospitalizaciones innecesarias, que pueden llevar a la muerte (10-30%). El adulto inventa los síntomas o signos del niño, confundiendo al médico totalmente. La técnica empleada suele ser la siguiente:
a)      Proporcionarle substancias o medicamentos, (sodio, aspirina, sedantes, purgantes, etc.).
b)      Interrumpir o modificar la medicación correcta.
c)      Agregar sustancias a las muestras de laboratorio (agregar sangre, materia fecal o azúcar a la orina, etc).

Recaudos en la autopsia:

      El meollo de la cuestión para el médico forense es excluir con certeza lo morboso y lo accidental, probar el accionar doloso de terceros y certificar la cronicidad del cuadro lesivo.

1. En el 85 % de los niños hay signos de injurias externas, generalmente en el cuello, cara y la cabeza; y la autopsia detecta fracturas en el 25 % de los casos.

1. Es necesaria la intervención del radiólogo para describir y documentar la edad de las fracturas.
2. Es importante consignar la talla, el peso y el estado de nutrición, detalles relativos a la higiene del niño, infecciones cutáneas, parasitosis (pediculosis, sarna), raquitismo, etc.
3. Documentar y fotografiar toda evidencia de lesión externa. Fotografiar el frenillo lingual, genitales, ano.
4. Consultar al odontólogo legal para verificar o excluir traumatismos de los dientes.
5. EL abordaje del cadáver es similar al descrito para casos de muerte en custodia.
6. Obtener muestras para examen microscópico de las lesiones cutáneas, y de los focos fracturarios.
7. Obtener muestras para examen histológico de la médula ósea, ganglios, hígado y bazo (descartar enfermedad hemorrágica).
8. Investigar ADN, algunos casos plantean dudas acerca de la paternidad del autor.
9. Rasurar el cuero cabelludo para observar lesiones en el mismo. Las fracturas craneales son más frecuentes en la región  parietal y occipital. El edema  cerebral es común en los niños que sobreviven horas o días y también es posible observar necrosis.  La hemorragia subdural sin fractura ósea es el hallazgo más consistente en el síndrome del bebé sacudido. Diferenciar bien lesiones por golpe o contragolpe cuando los hubiera. Fotografiar el interior del cráneo, después de remover la duramadre.
10. Extraer los glóbulos oculares y conservarlos en formol. El estudio histológico demuestra la hemorragia de retina.
11. En el examen del cuello descartar la existencia de cuerpos extraños en las vías aéreas, comprobar la integridad del aparato osteocartilaginoso y  disecar la zona entre C1 y C4, sitio común de injurias cervicales.
12. Las lesiones del los órganos contenidos en el tórax y abdomen debe ser minucioso.
13. En el examen toxicológico puede detectarse: Alcohol, antihistamínicos, sedantes y psicotrópicos.

Síndrome de muerte súbita del lactante

(SIDS)

“Crib death”

• Concepto y definición:

Es la muerte súbita e inesperada de un lactante o niño de primera infancia, en la que los estudios post-mortem no demuestran una adecuada causa de muerte (Beckwith-1969). El diagnóstico se hace por exclusión  y exige:

1. Estudio minucioso de las circunstancias y del lugar del hecho.
2. Estudio del historial médico familiar.
3. Autopsia completa y minuciosa.

Si se determina una causa de muerte, el caso no puede ser rotulado de SIDS la frecuencia de presentación del síndrome es de 3 casos por cada 1000 nacimientos, el 75 % de las muertes se produce en infantes menores de 6 meses y raramente después de 1 año de edad, la causa del síndrome es desconocida. En la historia del SIDS surgió primeramente la teoría que responsabilizaba a los padres de asfixiar a sus hijos. Ello perduró hasta la década de los años cincuenta, a partir de esa época comenzaron las investigaciones fisiopatológicas y traumatológicas que establecían claramente las diferencias entre muerte violenta y muerte súbita.

• Las circunstancias del hecho:

Son casi siempre las mismas: el niño es hallado en su cuna por la mañana, en decúbito lateral o ventral. Aparentemente la muerte se produjo súbitamente y durante el sueño, sin llanto previo ni alteración del aparato respiratorio perceptible por terceros. Casi todos registran antecedentes de congestión o catarro banal, en las vías aéreas superiores, días antes del fallecimiento. Por lo general son niños robustos, de aspecto saludable y bien higienizados. Otras veces, el niño es alimentado en las primeras horas de la mañana y es hallado muerto durante el día. Bernard Knigth refiere casos de niños en perfecto estado y hallados muertos a los 5 minutos; otros fallecieron hallándose en los brazos de médicos. La muerte es rápida y silenciosa.

• EL lugar del hecho:

Por lo general, el lugar no se halla nunca en su estado original, los parientes o el personal médico intentan la reviviscencia, ello perturba el escenario y agrega artificios post-mortem al cadáver. El investigador debe tener en cuenta los siguientes detalles:

1. Cunas defectuosas, hay en la literatura médico-legal casos de niños con el cuello atrapado entre dos barrotes, ahorcados accidentalmente con juguetes colgantes, colchones de agua incompletamente llenos, la cara del niño queda inmovilizada contra la depresión causada por el peso de la cabeza.
2. Proceder al secuestro de:

a)      Ropas de cuna de la víctima. /sábanas, frazadas, etc.
b)      Objetos de la cuna (juguetes, biberones, etc.)
c)      Artículos inusuales o peligrosos cercanos al sitio del fallecimiento (bolsas plásticas, artefactos diversos.)
d)     Medicinas (Incluyendo las de los adultos).
e)      Fuente eléctrica o sospechosa de emisión de monóxido de carbono.
f)       Ventilación suficiente del lugar.

1. Obtener los siguientes datos:

a)      Última persona que vio al niño con vida (fecha y hora).
b)      Lugar exacto del fallecimiento (cuna, casa de los padres, etc.)
c)      Posición en que fue hallado, si fue cambiado de posición (porque y por quien).
d)     Tipo de alimentación y hora de la última comida.
e)      Si se intentó alguna resucitación (método empleado).
f)       Última consulta al facultativo y estado de salud del niño antes del óbito.

1. El niño puede ser hallado boca abajo, o cubierto por las ropas, ello no significa necesariamente muerte por sofocación, gran cantidad de niños duermen en esa forma, sin que se produzcan casos de SIDS. Es común hallar en boca y nariz espuma rosada, o con restos alimenticios, no debe considerarse como causa de la asfixia, como se verá más adelante. Las manchas hipostáticas en el rostro (niño hallado lateralizado o en decúbito ventral) no debe confundirse con sofocación, lo cierto es que no se hallan en el SIDS, signos externos de valor diagnóstico.

• Datos aportados por la autopsia:

Como hemos expresado en el inicio del tema, el diagnóstico del SIDS, es un diagnóstico de exclusión de otras causas de fallecimiento. La autopsia es negativa. Es imposible distinguir, entre la asfixia accidental o deliberada, con objeto  blando y el SIDS. Los datos macro y microscópicos son iguales en ambos casos, de allí a veces la necesidad de agotar los datos, en la investigación de las circunstancias y en el examen del lugar del hecho. Los hallazgos internos son inespecíficos:
a)      Petequiado hemorrágico en pleuras, pericardio y timo atribuidas a inspiraciones forzadas causadas por espasmo laringeo, o colapso faringeo por hipotonía.
b)      Contenido gástrico (leche) en vías aéreas, a veces considerado fenómeno agónico o post-mortem por la mayoría de los tratadistas.
c)      Signos inflamatorios laringeos o traqueobronquiales, o infiltrados linfocitarios o peribronquiales en el examen microscópico. Hallazgos insuficientes para explicar la causa del deceso.
d)     Edema pulmonar de moderada intensidad.
e)      Traumatismos causados por maniobras de resucitación.

Estudios complementarios:
Para completar el examen necropsico se solicitan los siguientes estudios:

1. Radiológico.
2. Histopatológico de todos los órganos, con muestras de reserva para futuras investigaciones.
3. Grupo sanguíneo y RH.
4. Determinación de HIV.
5. Investigación de ADN.
6. Examen toxicológico (incluyendo alcohol etílico y metilico).
7. Investigación cuantitativa y cualitativa de monóxido de carbono.
8. Cultivos de fragmentos de pulmón e ileon.
9. Hemocultivos.
10. Hisopados (cultivos microbianos) de vías aéreas y oído medio.

Teorías que intentan explicar el SIDS:
Las publicaciones que intentan poner en clave la etiología del SIDS se cuentan por centenares, las teorías  incluyen: Deficiencias de calcio, selenio, vitaminas C, D y E, tiamina. Hipoglucemia, hipotiroidismo, intoxicación con monóxido o dióxido de carbono o por arsénico y antimonio contenido en colorantes de cama. Alergia a la leche de vaca, botulismo, hipotomía faringea, hemorragia espinal, deficiencia de surfactante, defectos del haz de his, estrechez del agujero raquídeo, hipertermia o hipotermia, defecto metabólico enzimático, hipogamaglobulinemia, etc. En 1980 se elaboró la teoría de la “apnea prolongada del sueño”, o sea, ese estado fisiológico, se prolonga y la respiración se detiene, no había respuesta normal a la hiperapnea y a la hipoxia. La teoría ganó adeptos y se llegaron a utilizar detectores electrónicos de apneas en prevención  del SIDS. El problema de la etiología del SIDS continúa sin resolverse.
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http://osvaldoraffo.wordpress.com/2014/01/09/maltrato-y-homicidio-de-ninos/